Hacer lo correcto cuando algo anda mal
(Foto: Sandy y Ozzie Sosa con sus hijos, de izquierda a derecha Alec, 7, Kaelyn, 6, y Ryan, 11.)
Era la noche de fin de año 2004 y la familia Sosa estaba preparándose para celebrar cuando Kaelyn, una pequeña feliz y traviesa, cayó y se golpeó la cabeza mientras retozaba con sus dos hermanos. Parecía estar bien pero, solamente para estar segura, Sandy Sosa llevó a su hija, de casi 2 años de edad, al centro de emergencia de Baptist Children’s Hospital cercano a la casa.
El nuevo año llegó lleno de confusión e incredulidad después que un error médico en Baptist dejó a Kaelyn con una lesión catastrófica al cerebro. “No sabíamos si iba a sobrevivir o no”, dijo Sandy Sosa. “Por supuesto, estábamos desechos”.
Aunque parezca imposible, Baptist Hospital y los Sosas se unieron como una familia después del accidente compartiendo la meta de ayudar a Kaelyn, quien pasó tres meses en el Baptist Children’s Hospital y continua recibiendo terapia diaria más de cuatro años después.
El trágico accidente ilustra la dedicación de Baptist Health de hacer lo correcto cuando algo sale mal en cualquiera de sus hospitales o centros médicos ambulatorios, dijo el Dr. Thinh Tran, jefe de calidad para Baptist Health. Esto incluye aprender de su error y hacer cambios para evitar que suceda de nuevo.
Ahora, ya con 6 años, Kaelyn cognitivamente es muy lista”, dijo la Sra. Sosa, que está enseñando a su hija a leer después de los exhaustivos días con 10 horas dedicadas a terapia intensiva. Su recuperación ha excedido nuestras expectativas iniciales. Pero debido a la lesión cerebral que afectó su función motora, Kaelyn aun no puede hablar, caminar independientemente o moverse con un propósito.
“Nuestro equipo trabajó exhaustivamente para asegurar que la familia Sosa estuviera bien atendida”, dijo Yvonne Zawodny, R.N., vicepresidenta auxiliar de control de riesgo. “Cada examen, cada necesidad, cada terapia posible, no dudamos un momento – porque sabíamos que el mejor resultado para Kaelyn se obtendría con una atención y terapia rápidas”.
Tan pronto como se conocieron los detalles del accidente, la administración de Baptist Health siguió la normativa de la organización de hacer una “revelación completa”, que se considera un componente clave en el esfuerzo nacional para que la atención a la salud sea más segura. “Tenemos un compromiso de compartir con el paciente y su familia cuando ha ocurrido un daño no intencional”, dijo el Dr. Tran, “y hacemos lo que podemos para rectificarlo”.
Después de la lesión de Kaelyn, los Sosa resolvieron “no mirar atrás”, dice la Sra. Sosa, y ver a Baptist como un recurso para ayudar a su hija. “Salimos del choque inicial más rápido que otras muchas familias. En Baptist fueron muy sinceros. Fue un error humano no intencional. Podía haberle pasado a cualquiera, pero nos sucedió a nosotros”.
La mayoría de los errores médicos no tienen como consecuencia una lesión grave, aunque un reporte realizado por el Instituto de Medicina estimó que cada año ocurren cerca de 100,000 muertes en los Estados Unidos como resultado de errores médicos. Estudios recientes sobre actitudes hacia los errores médicos, incluyendo uno publicado en The Journal of the American Medical Association, han encontrado que los pacientes desean la revelación, así como información sobre lo que sucedió y por qué. También desean saber cómo las consecuencias del error van a ser mitigadas y cómo se evitará que vuelva a suceder. Y desean que se les ofrezca una disculpa.
Los Sosas son un ejemplo clásico de una familia que toma un papel determinante como defensora, que es otro aspecto importante de la atención a la salud segura y efectiva. Como consecuencia de las preguntas de la madre, que realizó su propia investigación, Kaelyn obtuvo ganancias evidentes – algunos dicen milagrosas - a través de una amplia variedad de tratamientos tradicionales y experimentales, incluyendo terapia de oxígeno hiperbárico y tratamiento con células madre.
Baptist Health también ha aceptado completa responsabilidad por las necesidades futuras de Kaelyn. “Baptist superó nuestras expectativas”, dijo la Sra. Sosa.
La asociación entre Baptist Health y la familia Sosa continúa hoy con el reciente estreno de un video educativo llamado Forever Changed, (Cambiada para siempre) sobre la crisis ocurrida durante la visita de Kaelyn a la sala de emergencia y los esfuerzos de la organización médica para evitar errores similares.
El video – de 15 minutos – muestra a Sandy y Ozzie Sosa y muchos empleados de Baptist quienes testimonian cómo el incidente ha afectado sus vidas. “Este video se enfoca en aprender y mejorar, y envolver a nuestros pacientes y familiares en el proceso”, dijo la Sra. Zawodny.
El proyecto del video creció de la misión de Baptist Health de abrazar “la atención médica centrada en el paciente y si familia”, que busca hacer a las famillas y la comunidad socios esenciales en una atención a la salud de la más alta calidad. Enfocados en esto, Sandy Sosa aceptó la invitación de Baptist Health de ejercer como enlace comunitaria en el Consejo Dirigente de Calidad y Seguridad al Paciente de la organización. “Estamos muy agradecidos que Baptist me haya escogido a mi -y a mi familia- para ser parte de este esfuerzo”, dijo la Sra. Sosa. Baptist Health da crédito a los Sosa por su enorme valentía y gentileza. “Sandy y Ozzie Sosa son unas personas extraordinarias”, dijo el Dr. Tran. “Es algo extraordinario poder contar con su ayuda en nuestros esfuerzos para brindar una atención centrada en el paciente y la familia después de haber vivido esta mala experiencia”.
Compartir la historia de Kaelyn Sosa es un testimonio tanto de la generosidad de espíritu de los Sosa, como de la dedicación de Baptist Health a una atención ética a la salud. “Permitimos que ocurran estos tipos de conversaciones y utilizamos estos testimonios porque tenemos una cultura saludable dedicada a la seguridad del paciente”, dijo el Dr. Tran. — Patty Shillington
Lecciones Aprendidas
‘Cambiada para Siempre’, un video educativo de 15 minutos hecho por Baptist Health para su personal, explora el error médico que dejó a esta niñita residente en Kendall con una lesión cerebral que le alteró la vida. Fue producido con la cooperación total de la familia.
Después de llegar al Centro de Emergencia de Baptist Children’s Hospital porque se había golpeado la cabeza, Kaelyn Sosa vomitó, no respondía y lució tener una convulsión. Como resultado, Kaelyn fue conectada a una máquina respiradora para proteger su respiración y mantener el oxígeno circulando por su cuerpo. Para poderlo hacer, se le administró sedante a la pequeña, se le insertó un tubo flexible por la traquea y se le conectó a un ventilador.
Después de un escán CT (tomografía computarizada) que reveló una anormalidad, se ordenó un escán MRI (imagen de resonancia magnética) para Kaelyn. Después del examen, estaban moviendo a Kaelyn desde la habitación del MRI a otra camilla, cuando una enfermera del salón de emergencia notó que el pecho de Kaelyn no se estaba moviendo. De alguna forma, el tubo endotraqueal se había desconectado del ventilador, cortando el oxígeno al cerebro de Kaelyn.
La enfermera pidió el equipo de reanimación tamaño infantil, que no estaba accesible instantáneamente cerca de la sala del MRI y un equipo revivió a Kaelyn. Pero no antes de que la falta de oxígeno causara una lesión cerebral.
Los enfermeros del salón de emergencia llevan ahora una caja para las vías respiratorias llenas de herramientas de emergencia – todo lo necesario para mantener la circulación de oxígeno – mientras trasladan a un pequeño paciente a otra área del hospital.
A través de la organización de atención médica, Baptist Health ha establecido mejorías en el proceso para evitar errores similares.
• Los MRI se hacen solamente con base programada. Un MRI puede programarse a las pocas horas y no es necesario tratar y estabilizar a los pacientes basados en una emergencia.
• Cuando un paciente esté en un ventilador, un anestesiólogo o enfermero anestesista debe estar presente en el salón de MRI para monitorear directamente al paciente durante el escán.
• Los botones del Code Purple para emergencias pediátricas han sido instalados por todo el hospital. Code Blue, el botón para los adultos, era el único disponible cuando sucedió la emergencia de Kaelyn.
• Los carritos de emergencias pediátricas (en inglés “crash carts,”) equipados con tubos y mascarilla de reanimación tamaño infantil, están ahora prominentemente disponibles en el área de trabajo del MRI y otras localidades.
A Kaelyn se le hizo otro MRI hace más de un año, después que todas las mejoras habían sido instituidas. Sus padres inmediatamente notaron las diferencias. “Era un procedimiento totalmente nuevo”, dijo Sandy Sosa. “Nos quedamos extremadamente impresionados”.
Comprometer a la comunidad en una atención a la salud segura
Crear una cultura de dedicación a una atención médica segura “es el cimiento de una organización de atención médica confiable”, dijo el Dr. Thinh Tran, principal oficial de calidad de Baptist Health.
Baptist Health tiene un programa formal de calidad y seguridad para el paciente que envuelve a sus empleados, médicos, pacientes y sus familiares. El propósito internamente es hacer mejoras a través de la organización en operaciones para promover la atención segura y evitar errores – desde errores en los medicamentos hasta caídas accidentales o mala identificación del paciente.
Se recomienda a los empleados reportar posibles problemas para que los mismos puedan ser sistemáticamente examinados y rectificados. La mayoría de los errores no son causados por un individuo, dijo el Dr. Tran, sino el resultado de un deterioro del sistema.
Un socio fundador en la campaña de la National Patient Safety Foundation (Fundación Nacional para la Seguridad de los Pacientes) llamada “Hable para la Seguridad del Paciente” (Stand up for Patient Safety), Baptist Health está trabajando para comprometer al paciente de diversas formas. Una de ellas es distribuir un folleto con sugerencias de seguridad para el paciente. Para una copia del folleto en inglés, vaya a www.baptisthealth.net/quality. En español, vaya a www.baptistsalud.net.
Otra forma es incluyendo a los miembros de la comunidad en el Consejo Dirigente de Calidad y Seguridad para el Paciente de Baptist Health que se ocupa de proyectos de mejoría a través de la organización. Sandy Sosa, la mamá de Kaelyn, participa ahora en el Consejo.
La Sra. Sosa dijo que su meta es “ayudar a asegurar que otras familias no tengan que pasar la tragedia que pasó la suya”. Los Sosa también desean compartir recursos sobre lesiones cerebrales y finalmente ayudar a las familias a obtener tratamientos alternos para niños con lesiones cerebrales.
“SIempre quisimos que algo bueno saliera de esto”, dijo la Sra. Sosa. “Espero ser un catalizador para el cambio”.